PÓLIZA DE SALUD N° 1612

BENEFICIOS:

SUMAS ASEGURADAS.

Plan Básico: Bs. 600.000,00

Plan de Exceso: Bs. 300.000,00

  • INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: La suma asegurada es de Bs. 600.000,00 y está sujeta a deducible de Bs. 2.000,00 por cada caso. Se cubrirá el 100% del monto facturado, siempre que la intervención quirúrgica se haya realizado en la red de clínicas concertadas con Seguros Caracas.
  • TRATAMIENTOS MÉDICOS: Se cubrirá el 100% del monto facturado hasta la suma asegurada de Bs. 200.000,00; los mismos deben ser en clínicas concertadas y están sujetos a deducible de Bs. 1.000,00 por cada caso.
  • COBERTURA AMBULATORIA: Se cubrirá el 100% de los gastos médicos razonables; hasta la suma asegurada de Bs. 200.000,00 y cada caso estará sujeto a deducible
    de Bs. 1.000,00
  • MATERNIDAD: Cubre hasta el 100% de Bs. 20.000,00 por parto normal, cesárea
    y curetaje uterino por aborto, sin aplicación de deducible.
  • GASTOS NO CUBIERTOS POR LA PÓLIZA DE SALUD: Historia clínica y gastos
    de admisión.

GASTOS CUBIERTOS

Los gastos cubiertos según la presente póliza, son los costos razonables, usuales
y acostumbrados, médicamente necesarios, utilizados para el tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades
o lesiones primarias que originan la hospitalización o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, sin que la indemnización exceda de los montos máximos por
la enfermedad primaria, según la Suma Asegurada señalada en el Cuadro-Recibo. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales debidamente canceladas por el Asegurado y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza. Queda además entendido que:

Se entiende por “Costo Razonable” el promedio calculado por la Empresa de Seguros
de los gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido
el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que, de acuerdo a las condiciones de esta Póliza, se encuentran cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga
la Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según
el IPC del BCV registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Gasto Razonable será el monto facturado.

VENTAJAS Y SERVICIOS DE LA PÓLIZA

A nivel nacional ofrece el acceso a la más extensa red de prestigiosas y reconocidas clínicas, afiliadas o concertadas por la compañía en todo el país.

CLAVES DE EMERGENCIA: Con la presentación de la Cédula de Identidad del asegurado Titular se otorgará Clave de Ingreso por Emergencia en las clínicas afiliadas o concertadas dentro del territorio nacional, tanto para el Titular como sus Familiares inscritos en
la Póliza, cuando sean casos de emergencia o urgencia vital. Las claves serán otorgadas
a través de vía telefónica o fax.

CARTA AVAL: Se otorgarán previa presentación del Informe Médico requerido (emitido
por el o los médicos tratantes), presupuesto de la institución hospitalaria o clínicas, radiografías, biopsias u otros exámenes médicos pre-operatorios practicados. Las mismas se podrán solicitar y tramitar en cualquier sucursal o agencia de Seguros Caracas
de Liberty Mutual en el territorio nacional con 48 horas de antelación.

PAGO POR REEMBOLSO: Se pueden tramitar por las Oficinas, Sucursales y Agencias
de Seguros Caracas de Liberty Mutual en el territorio nacional o a través del Colegio
de Licenciados en Educación de Venezuela en la región, así como también en la Oficina
de Seguros del C.L.E.V. Sede Nacional. Todo reclamo debe
ir acompañado de sus facturas médicas, originales y copias, indicando: diagnóstico, especialidad del médico tratante, RIF del mismo, informe médico del o de los médicos tratantes, radiografías con su informe anexo, exámenes médicos practicados, facturas
de farmacia con su respectivo récipe, biopsias y cualquier otro examen realizado. En caso de ser accidentes, anexar la declaración respectiva, suscrita porel titular asegurado (tiene 60 días de plazo) para consignar el reclamo.

RECOMENDACIONES

Es importante destacar que una vez utilizados los servicios de la Póliza, bien sea a través de carta aval o clave de emergencia, al momento del egreso de la clínica o institución hospitalaria, el asegurado debe revisar detalladamente las facturas médicas para constatar que los cobros se correspondan con los servicios prestados y así evitar posibles excesos de facturación, lo cual perjudica directamente al asegurado al momento de cancelar
las diferencias no cubiertas por la póliza.

Recomendamos el uso racional de la Póliza, lo cual permitirá que sus beneficios perduren en el tiempo para satisfacer óptimamente las necesidades de nuestros agremiados.

En otro orden de ideas, se le recomienda a todos aquellos licenciados asegurados que cotizan por seccional las diferentes pólizas que ofrece el CLEV que los mismos deben efectuar los pagos los primeros cinco días del mes en curso, esto con el fin de mantener
la continuidad en el servicio y evitar la suspensión del mismo; a su vez, se les solicita enviar el depósito bancario vía fax: 0212-451.20.95 o por nuestro correo electrónico: oficinasegurosclev@hotmail.com, con su respectiva identificación (Nombre, Cédula
de Identidad y números de contacto) y confirmar la recepción del mismo a los teléfonos 0212-451.44.69 / 31.25 / 49.47.

Para comodidad de nuestros afiliados tenemos a su disposición la domiciliación del pago de las pólizas a través del Banco de Venezuela, las cuales serán debitadas los días 10
y 25 de cada mes de su cuenta de ahorros o corriente (sólo titular); y para optar a este servicio deben enviar la planilla de domiciliación debidamente firmada con la copia
de la Cédula de Identidad, copia de la libreta de ahorros o de un cheque (anulado)
a la oficina de seguros.

FECHAS EFECTIVAS

Los nuevos agremiados al C.L.E.V. que soliciten su inscripción en la Póliza de Salud dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su graduación, gozarán de cobertura inmediata, tanto para el Titular como sus Beneficiarios y no estarán sujetos a plazos
de espera.

Los hijos recién nacidos deberán ser inscritos en la Póliza, dentro de los 90 días siguientes a su nacimiento, para no estar sujetos a los plazos de espera.

Los recién casados deberán inscribir a sus cónyuges en la póliza dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su matrimonio, para no estar sujetos a los plazos de espera.

PLAZOS DE ESPERA

Todos los empleados y familiares inscritos en el Servicio de Salud tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en este servicio, los cuales serán contados
a partir de la fecha de comienzo de este servicio.

En accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: meningoencefalitis, fiebre reumática, malaria, neumonía, gastroenteritis, abscesos, apendicitis y pielonefritis ocurridas, contraídas u originarias después de la fecha de comienzo de este servicio tendrán cobertura inmediata.

Enfermedades y anomalías congénitas conocidas o no por el asegurado, salvo para
los hijos nacidos durante la vigencia de este servicio, siempre y cuando el parto haya sido amparado por este servicio y hayan solicitado su inclusión en el mismo en un lapso de 30 días siguientes a su fecha de nacimiento y en las siguientes enfermedades: catarata, sinusitis, hipertrofia de cornetes, septum desviación nasal, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, diabetes mellitus y sus complicaciones, aneurisma, malformación arterio-venosa, várices y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a órgano blanco, cardiopatía isquémica, arterioesclerosis, enfermedad cerebro vascular, enfermedad úlcero péptica, litiasis de vías biliares y sus complicaciones, divertículos colónicos y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, hernia discal, síndrome de los recesos laterales, estenosis del canal medular, síndrome del carpo (tratamiento quirúrgico), litiasis de vías urinarias y sus complicaciones, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna, varicocele, fimosis, parafimosis, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, incontinencia urinaria
al esfuerzo, tumores sólidos benignos mayores de un (1) cm, y las secuelas de eventos ocurridos con anterioridad a la fecha de comienzo de este servicio, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de comienzo de este servicio.

Cualquier enfermedad distinta a la indicada en el texto anterior tendrá cobertura inmediata después de tres (3) meses de la fecha de comienzo de este servicio.

Aquellos miembros asegurados posterior al inicio de la Póliza de Salud estarán sujetos
a los siguientes plazos de espera:

  • Aborto, Embarazo Ectópico (extra uterino), 4 meses desde el comienzo en la póliza.
  • Parto Normal o Cesárea, 10 meses desde el comienzo en la póliza.

EXCLUSIONES PÓLIZA DE SALUD

  • Consecuencias de tentativa de suicidio.
  • Daños y lesiones surgidas en motines, insurrecciones, guerra civil declarada o no.
  • Tratamiento de alcoholismo y uso de drogas heróicas.
  • Accidentes ocurridos bajo efectos de alcohol y drogas.
  • Participación en riñas, alteración de orden público y deportes de alto riesgo.
  • Tratamiento médico para alteraciones del crecimiento.
  • Tratamientos dentales, excepto aquellos que sean por accidente.
  • Enfermedades venéreas y SIDA.
  • Chequeos y controles rutinarios.
  • Tratamientos quirúrgicos de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o anomalías del crecimiento de maxilares.
  • Defectos optométricos y vicios de refracción y sus tratamientos quirúrgicos o no (lentes y exámenes de la vista).
  • Tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis, disritmias cerebrales funcionales, etc.).
  • Cirugía estética, plástica u ortopedia, excepto aquellas ocurridas por accidentes
    o enfermedades malignas ocurridas en el período de vigencia de la Póliza.
  • Mamoplastia reductora cuando no haya patología en mamas (reducción de mamas supernumerarias).
  • Prótesis o aparatos ortopédicos, mecánicos o bioeléctricos.
  • Tratamientos fisiátricos de recuperación, a menos que su origen sea por accidente
    o intervención quirúrgica.
  • Tratamientos de fertilización, quirúrgicos o no.